Valoración de los datos básicos organizado de acuerdo a la teoría de autocuidado de Orem. (Reproducida con permiso de Holy Family College Department of Nursing, Filadelfia, Pennsylvania)[1].
I. Perfil del cliente
Características personales
1. Nombre
2. Edad
3. Sexo
4. Estado civil
5. Orientación étnica
6. Orientación religiosa
7. Nivel de educación
8. Idioma
9. Historia laboral (tipo de trabajo, duración)
10. Intereses, pasatiempos, actividades recreativas
Orientación sobre su estado actual de salud
1. ¿Qué cosas de usted mismo considera sanas
2. ¿Cuáles son sus objetivos de salud?
Características familiares
1. Miembros de la familia/otras personas significativas (edad, relaciones con el cliente)
2. Tipo de sistema familiar
3. Estructura familiar
a. Estructura del rol
b. Sistemas de valores
c. Patrón de comunicación
d. Estructura de poder
4. Función familiar
a. Función afectiva
b. Socialización y función social
c. Función reproductora
d. Función de afrontamiento familiar
e. Función económica
f. Provisión de las necesidades físicas
Características ambientales
1. Entorno físico: hogar (características, peligros para la seguridad, adecuación del espacio, provisión de intimidad).
2. Entorno físico: vecindario y comunidad, incluyendo patrones de movilidad geográfica: presencia de peligros ambientales.
3. Asociaciones y transacciones de la familia con la comunidad: percepción y sentimientos sobre el vecindario y la comunidad: incluye accesibilidad a los centros de cuidados de la salud, servicios humanos.
II. Requisitos de autocuidados universales
A. Aire
1. Hábitos de salud
a. Higiene (prácticas de baño y arreglo personal, higiene oral, higiene femenina, prácticas culturales especiales)
b. Patrones de oxigenación (ayudas especiales)
2. Revisión de sistemas
a. Piel: erupciones, prurito, descamación, lesiones, turgencia, crecimiento cutáneo, tumores, masas, cambios de pigmentación o decoloración.
b. Pelo: cambios en la cantidad, textura, tipo: alopecia, uso de tinte.
c. Uñas: cambios en el aspecto, textura, rellenado capilar
d. Mamas: dolor, cambios de la piel, lesiones, “piel de naranja”, masas, secreción del pezón, mastectomía.
e. Sistema respiratorio: nariz (dolor o traumatismo, olfato, sensibilidad, epistaxis, secreción) falta de aliento, disnea, tos crónica, producción de espuro, hemoptisis, historia de asma: sibilancias o ruido al respirar
f. Sistema cardiovascular: palpitaciones, murmullo cardíaco, venas varicosas, historia de cardiopatía; hipertensión, dolor torácico, ortopnea.
g. Sistema vascular periférico: frialdad, entumecimiento, decoloración, edema periférico, claudicación intermitente.
B. Agua
1. Hábitos de salud
a. Patrón de aporte de líquidos
b. Preferencias/desagrados de líquidos
c. Preferencias de temperatura de los líquidos
2. Revisión de sistemas
a. Hidratación: deshidratación, sequedad excesiva: sudación; olores, edema, polidipsia.
b. Líquidos parenterales (administración de sangre i.v., hiperalimentación).
C. Alimentació
1. Hábitos de salud
a. Dieta de 24 horas
b. Preferencias/desagrados de alimentos
c. Modificaciones dietéticas (culturales, religiosas, médicas)
d. Preparación de los alimentos
e. Ambiente de las comidas
f. Presupuestos para alimentación
g. Suplementos de la alimentación (vitaminas, minerales, suministro de agua fluorada)
h. Patrones de aumento/pérdida de peso
i. Problemas relacionados con la ingesta/digestión (ayudas especiales)
j. Medicinas prescritas o comercializadas relacionadas
2. Revisión de sistemas
a. Boca: dientes, encías, lengua, dificultad de masticación
b. Garganta: dolor, lesiones, disartria, disfagia, historia de infecciones estreptocócicas
c. Sistema gastrointestinal: dolor, anorexia, náuseas/vómitos, ingesta de ácidos, historia ulcerosa, plifagia, estado actual peso/talla.
D. Eliminación
1. Hábitos de salud
a. Patrones diarios (intestinal, vesical)
b. Ayudas (líquidos, alimentos, medicamentos, enemas)
2. Revisión de sistemas
a. Vejiga: poliuria, oliguria, disuria, nicturia, incontinencia, dificultad para iniciar o parar el chorro.
b. Intestino: dolor, diarrea, estreñimiento (agudo o crónico), flatulencia, hemorroides, características de las heces (color, consistencia, cantidad).
c. Orificios quirúrgicos heridas que drenan, ostomías
d. Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreciones inusuales (cantidad, color, consistencia)
E. Actividad y reposo
1. Hábitos de salud
a. Patrones de actividad: medios de deambulación (preocupaciones de seguridad, ayudas); nivel de actividad (hogar, trabajo, tiempo libre); programa de ejercicio regular.
b. Patrones de reposo/sueño: ritmo circadiano: hora y duración del sueño: uso de ayudas de soporte (sedantes, alcohol, almohadas), dispositivos (lectura, música)
2. Revisiones de sistemas
a. Sistema musculoesquelético: fuerza/debilidad muscular; tono muscular, amplitud de movimientos, dolor, fatiga, inflamación, rigidez, contracturas
b. Sistema neurológico: entumecimiento, hormigueo, discriminación entre el calor, el frío y el tacto, movimientos inusuales (temblores, convulsiones), parálisis, vértigo, cefaleas, pérdida de conciencia, cambios de memoria, intolerancia al calor y al frío.
F. Soledad e interacción social
1. Hábitos de salud
a. Comunicación
b. Interacciones sociales
c. Sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad (masculinidad, feminidad), orientación sexual, frecuencia de la actividad sexual, satisfacción con la actividad sexual, medidas anticonceptivas.
d. Soledad: oportunidades y actividades seleccionadas durante la soledad
2. Revisión de sistemas
a. Oído: dolor, secreciones, tinnitus, aumento/disminución de la audición, uso de ayudas.
b. Ojos: dolor, secreciones, visión, lentes correctores, visión borrosa, diplopia, ceguera nocturna, visión de los colores.
c. Sistema reproductor:
Varón: número de hijos, infertilidad, enfermedades venéreas.
Mujer: edad de la menarquia, número de días por ciclo, tipo y cantidad de flujo, tensión premenstrual, dismenorrea/menorragia, polimenorragia, metrorragias intermenstruales, historia de embarazos, número de nacimientos vivos, número de abortos (menos de 20 semanas de gestación), número de nacimientos muertos, número de muertes neonatales, embarazos de alto riesgo infertilidad, edad de la menopausia.
G. Peligros para la vida humana, funcionamiento humano y bienestar humano
1. Prácticas personales de seguridad
2. Hábitos sociales (drogas, accidentes; especificar el nivel de uso, etc)
H. Normalidad: promoción del funcionamiento humano y desarrollo dentro de grupos sociales de acuerdo con el potencial humano, limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal.
1. Hábitos de salud
a. Recursos sanitarios utilizados (médicos, dentales, visión y audición, programa de cribaje, inmunizaciones, asesoría)
b. Prácticas personales de salud (manejo del estrés/ansiedad, meditación, técnicas de relajación; autoexamen de mamas, examen testicular, etc)
2. Autoconcepto/imagen
a. Imagen corporal (aspecto, límites, fronteras, estructura interna)
b. Salud mental:
(1) actitud
(2) afecto/humor
(3) procesos de pensamiento (lógica, coherencia, percepción)
(4) sensorio y razonamiento (niveles de conciencia, orientación, memoria, cálculo, pensamiento abstracto, juicio/introspección, inteligencia
(5) potencial de peligro (autolesiones, lesiones a otros)
c. Espiritualidad
III. Requisitos de autocuidado del desarrollo
A. Etapa de ciclo vital y preocupaciones relacionadas (neonato, lactancia, primera infancia, edad, escolar, adolescencia, adulto joven, adulto medio, edad fértil, adulto tardío)
B. Estadio psicosexual (Freud)
C. Estadio psicosocial (Erikson)
D. Estadio intelectual (Piaget)
E. Estadio normal (Kohlberg)
F. Condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal (acontecimientos vitales, mala educación para la salud).
IV. Desviación de la salud de los requisitos de autocuidado
A. Desviación actual
1. Percepción de la desviación
a. Razones para el contacto
b. Comprensión de la alteración actual de su estado de salud
c. Sentimientos sobre el presente estado de salud
d. Precauciones específicas
2. Mecanismos para afrontar la situación
a. Uso anterior de mecanismos de afrontamiento para hacer frente a alteraciones similares.
b. Repertorio concurrente de mecanismos de afrontamiento y adecuación de los mismos
c. Estreses (acontecimientos vitales) concurrentes
3. Efectos de la desviación en los estilos de vida
a. Psicológicos
b. Fisiológicos
c. Económicos
B. Historia de desviaciones de la salud
1. Enfermedades del adulto
2. Enfermedades de la infancia
3. Accidentes/lesiones
4. Hospitalizaciones
5. Alergias
a. Fármacos
b. Alimentos
c. Otros
6. Medicamentos
a. Prescritos
b. Autoprescritos
C. Historia sanitaria familiar
1. Familiares vivos o muertos con desviaciones de salud similares
2. Presencia de cualquier enfermedad hereditaria (diabetes, hipertensión, cardiopatía)
[1] Alfarp R. (1996) . Valoración de Enfermería. Aplicación de Proceso de Enfermería. Ed. Doyma 3ª edición
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